エイブリー／ご注文FAX用紙

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◆製品の送り主を会員様名にて発送する場合、チェックを付けてください。
　　□　　　※ご指定なき場合、発送元エイブリーで発送いたします。

◆請求書発送先にチェックを付けてください。
　　□ 請求書は製品と同梱でお届け先に送付　　□ 請求書は別便で会員様ご住所に送付

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ご注文FAX用紙
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このページをプリンターで印刷しＦＡＸにて送信ください。24時間受付いたします。
FAX：0798-65-1507　　FAX：フリーダイヤル0120-706-417
戴きました情報は、商品の発送及び、お客様の情報管理のみに利用させていただきます。
同意の上、ご記入下さい。※詳しくは当社ホームページをご参照下さい。

　ご注文個数をご記入ください

レンチンプラスガンマー　　メーカー希望小売価格：15,000円	特別価格（　　　）箱
その他米ぬかアラビノキシラン誘導体製品のご注文は下記にご記入ください。
（例）：A製品　○○包タイプ　3箱

　チェックを付けてください

□ 初めてのご注文

□ 再注文

　ご希望の返信方法

□ FAXにてご返信	□ 電話にてご連絡
□ メールにてご返信	□ 返信不要

会員様情報	フリガナお名前		E-mail
			Tel	(　　　　) 　　　　　-	Fax	(　　　　) 　　　　　-
	ご住所	〒

　お届け先が会員様ご住所と別の場合のみご記入ください

　ご希望のお支払い方法にチェックを付けてください

１.　□ 代金引換

２.　□ 郵便・コンビニ共通払込

３.　□ 銀行振込

４.　□ クレジットカード　　カード会社を選択のうえ、カード情報をご記入ください

(　) JCB　　(　) VISA　　(　) MASTER　　(　) DC　　(　) UC　　(　) UFJ/ミリオン(MC)　　(　) セゾン (　) 日本信販(NICOS)　　(　) イオンクレジット　　(　) アメリカンエクスプレス
カード番号		有効期限	月／　　　　　　年
支払回数	(　) 一括　　(　) リボ払　　(　) 分割払　回　(2 .3 .5 .6 .10 .12 .15 .18 .20 .24) ※セゾンの分割払いはお取扱できません。一部一括払のみのカードがございます。

５.　□ クレジットカード・デビットカード (ヤマト運輸にて発送)　配達時に下記カードをご掲示ください
　　　・JCB　・VISA　・MASTER　・セゾン・ダイナース・イオン・DC・日本信販（NICOS）
　　　・UFJ・UC・アメックス・東急TOPカード
　　　※一括払、リボ払、分割払(2 .3 .5 .6 .10 .12 .15 .18 .20 .24)をご選択。一部一括払のみのカードがございます。
　　　 ※セゾン・ダイナースの一括払いはお取り扱いできません。

６.　□ クレジットカード・デビットカード (佐川急便にて発送)　配達時に下記カードをご掲示ください
　　　・JCB　・VISA　・MASTER　・オリコ　・セゾン　・OMC　・KYODO　・KC　・ポケットカード　・ダイナース
　　　・イオン　・AJ　・ライフ　・アプラス　・ティーエスキュービック　・CF
　　　※一括払、リボ払、分割払(2 .3 .5 .6 .10 .12 .15 .18 .20 .24)をご選択。一部一括払のみのカードがございます。
　　　 ※セゾン・ダイナースの一括払いはお取り扱いできません。

　商品の到着日・時間帯のご指定、ご住所の変更や訂正、ご質問・ご相談のある場合にご記入ください